Tratamentos para Infertilidade

Causas e indicações

Conhecendo as técnicas

Após os exames para diagnóstico da infertilidade, o sexo programado é o primeiro procedimento indicado para tratar a infertilidade. O coito programado é um tratamento de baixa complexidade em reprodução assistida. Geralmente é recomendado para casais onde a mulher possui trompas normais e o parceiro apresenta o sêmen também normal. Consiste em realizar uma indução de ovulação com acompanhamento ultrassonográfico. Durante o período ovulatório o casal é orientado a ter relações sexuais com maior frequência. O tratamento consiste em acompanhar de perto o ciclo menstrual da mulher, monitorando a ovulação por meio de exames de ultrassom seriados e dosagens dos níveis de hormônios no sangue e na urina. Em alguns casos, estimulam-se os ovários com medicamentos com o objetivo de aumentar a precisão do dia fértil.

Esta forma especial de fertilização in vitro não utiliza medicamentos para induzir a ovulação. Por essa razão o custo do tratamento diminui sensivelmente. Diminui também a chance de ocorrer complicações, como gestação múltipla e síndrome de hiperestímulo ovariano.

O processo de fertilização é realizado com um óvulo único e, por isso, transfere-se apenas um embrião.

A inseminação é um procedimento simples que consiste em concentrar e introduzir os espermatozóides capacitados diretamente no interior do útero. É utilizada quando o volume ou a concentração dos espermatozóides não são suficientes ou quando a mobilidade dos gametas decresce. Esta técnica também pode ser usada quando o muco cervical apresenta problemas. Em geral, neste procedimento, recomenda-se também o estímulo da ovulação na mulher como forma de potencializar os resultados. A taxa de sucesso da inseminação artificial depende muito das causas de infertilidade diagnosticadas. É essencial a permeabilidade em pelo menos uma das trompas, assim como um número mínimo de espermatozoides, para que a técnica funcione.

A fertilização “in vitro”, também conhecida como bebê de proveta, é a união do espermatozóide com o óvulo no laboratório, formando o embrião que posteriormente será transferido para a cavidade uterina.

A paciente recebe medicações que vão estimular o crescimento dos folículos ovarianos. Os ovários são avaliados periodicamente até os folículos apresentarem tamanho adequado para agendar o dia da fertilização. Ao final da indução da ovulação, é administrada uma medicação que vai terminar de amadurecer os óvulos e aproximadamente 35hs após este procedimento é agendada a aspiração dos óvulos (punção folicular).

A punção folicular é realizada sob sedação (anestesia). O médico utiliza o ultrassom com uma agulha e aspira os folículos ovarianos via transvaginal. Os óvulos são encontrados dentro do líquido aspirado. No mesmo dia, o homem colhe o sêmen através da masturbação. Após algumas horas, o casal é liberado.

No laboratório, os óvulos são colocados em um recipiente com os espermatozóides (FIV clássica). Após dois ou três dias, em alguns casos até cinco dias, a paciente retorna para transferência embrionária. A transferência não requer anestesia. Os embriões são colocados dentro do útero com um catéter especial com ou sem auxílio de uma ultrassonografia pélvica via supra-púbica.

Após 12 a 14 dias, já se pode saber o resultado através do teste de gravidez (beta-hCG). A taxa de gravidez por tentativa depende da idade da mulher e do diagnóstico do casal.

É a fertilização in vitro com o emprego da técnica ICSI. O espermatozóide que vai fertilizar o óvulo é selecionado com uma micro agulha e depois é injetado dentro do óvulo.

Esta técnica é utilizada quando existem alterações na quantidade, na motilidade ou na forma dos espermatozóides, o que poderia impedir sua entrada no óvulo de maneira natural. Também se utiliza esta técnica quando o homem apresenta azoospermia e os espermatozóides devem ser recuperados por coleta alternativa. Também se utiliza esta técnica em pacientes com vasectomia.

A paciente recebe medicações que vão estimular o crescimento dos folículos ovarianos. Os ovários são avaliados periodicamente até os folículos apresentarem tamanho adequado para agendar o dia da fertilização. Ao final da indução da ovulação, é administrada uma medicação que vai terminar de amadurecer os óvulos e aproximadamente 35hs após este procedimento é agendada a aspiração dos óvulos (punção folicular).

A punção folicular é realizada sob sedação (anestesia). O médico utiliza o ultrassom com uma agulha e aspira os folículos ovarianos via transvaginal. Os óvulos são encontrados dentro do líquido aspirado. No mesmo dia, o homem colhe o sêmen através da masturbação. Após algumas horas, o casal é liberado.

No laboratório, o óvulo é injetado com uma microagulha com ajuda de um equipamento especial (micromanipulador). Após dois ou três dias, em alguns casos até cinco dias, a paciente retorna para transferência embrionária. A transferência não requer anestesia. Os embriões são colocados dentro do útero com um catéter especial com ou sem auxílio de uma ultra-sonografia pélvica via supra-púbica. Após 12 a 14 dias já se pode saber o resultado através do teste de gravidez (beta-hCG).

A taxa de gravidez por tentativa depende da idade da mulher e do diagnóstico do casal.

A causa mais frequente de azoospermia obstrutiva é a vasectomia, existindo ainda outras menos comuns como a obstrução dos ductos ejaculatórios e a ausência congênita bilateral dos ductos deferentes (ACBVD). Nas azoospermias obstrutivas a produção de espermatozóides está preservada e as vias de saída estão obstruídas.

O diagnóstico é realizado no exame físico nos casos de vasectomia e ACBVD. Nos casos de obstrução do ducto ejaculatório a análise seminal mostra um volume ejaculado abaixo dos valores normais acompanhado por um Ph ácido. O diagnóstico pode ser confirmado por várias formas, uma delas a deferentografia.

O tratamento depende da causa. Na vasectomia, dependendo da avaliação de alguns fatores do casal, deve ser feita a reversão da vasectomia (vaso-vaso anastomose microcirúrgica) como primeira opção.

Os resultados da cirurgia dependem do tempo da realização da vasectomia (melhor até 15 anos), da experiência do cirurgião e da técnica utilizada na cirurgia (com ou sem microscópio).

A técnica recomendada é a microcirúrgica que utiliza o microscópio para auxílio na anastomose do deferente.

Nos casos de falha na reversão da vasectomia, na impossibilidade de tratamento cirúrgico (ACBVD) ou da opção do casal por utilizar técnica de reprodução assistida, podemos recuperar espermatozóides através de uma punção no testículo ou epidídimo para ser utilizado em fertilização "in vitro"na técnica de Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides (I.C.S.I). A punção é um procedimento realizado com anestesia local no dia da captação dos oócitos da esposa.

Azoospermia Não-Obstrutiva
As causas de ANO são defeitos no controle da produção (hormonal), problemas no próprio testículo determinando alterações na produção dos espermatozóides ou problema na emissão do sêmen (ejaculação retrógrada). Com exceção da ejaculação retrógrada, em todas as outras causas existe uma alteração na produção de espermatozóides tornando o tratamento deste grupo de pacientes mais trabalhoso e complexo.

A avaliação diagnóstica exige uma relação maior de exames que incluem avaliação hormonal, genética e eventualmente de exames de imagem.

O tratamento depende da causa porém com exceção da causa hormonal e da ejaculação retrógrada o casal necessitará da utilização de I.C.S.I.

O primeiro passo para o tratamento de pacientes sem causa identificável ou tratável, é saber se no testículo existem espermatozóides para serem utilizados no laboratório. No momento não existem exames que revelem esse dado com certeza e segurança, tornando a exploração testicular para recuperação de espermatozóides necessária.

A exploração ou mapeamento testicular pode ser realizada previamente ao tratamento, em ambiente de laboratório e associada à criopreservação (congelamento) de espermatozóides, se encontrados tornando possível o início do tratamento do casal com a certeza de existirem espermatozóides para o I.C.S.I. Outra forma é fazer a recuperação de espermatozóides conjuntamente ao tratamento, porém nestes casos é necessário informar ao casal que no caso de não se encontrarem espermatozóides, ou utiliza-se sêmen de doador para continuar o tratamento, ou perde-se todo o tratamento até então realizado.

A exploração testicular é realizada em centro cirúrgico anexo ao laboratório de manipulação de gametas, sob anestesia local associada a anestesia geral. Durante o procedimento procura-se mapear o testículo na tentativa de encontrar um foco de produção de espermatozóides que serão utilizados para injetar os oócitos ou serem congelados para uso posterior.

Em qualquer momento da realização da exploração testicular o material obtido após ser examinado no laboratório de manipulação de gametas é encaminhado para anátomo patológico para estabelecimento do padrão celular dos testículos e eventuais doenças associadas (neoplasia).

Em algumas mulheres, o crescimento da endometriose pode formar cistos nos ovários, aderências entre as trompas e órgãos vizinhos que dificultam o processo natural de fecundação. Em outras, não se conhece uma boa explicação para entender porque os pequenos pontos de crescimento do endométrio fora de lugar dificultam uma gravidez.

O diagnóstico da doença com a presença de cistos e outras alterações do abdome pode ser feito por exames de sangue e ultra-sonografia. Nas lesões pequenas o diagnóstico é mais difícil e seria necessário retirar pequena amostra deste tecido para biópsia e exame no microscópio.

Nem sempre é necessário fazer este diagnóstico porque muitas mulheres podem ter algumas células fora de lugar e não sentirem nada de errado. Além disto, mesmo se nenhum tratamento for realizado, nem sempre a endometriose progride.

Pelo contrário, na maioria das vezes pode ficar como está ou até regredir. O importante é tratar as que precisam. Em algumas que apresentam dores fortes que atrapalham a vida profissional e familiar será necessário, muitas vezes, tratamento com cirurgia e medicamentos.

Nas que tem dificuldade para engravidar, esses tipos de tratamento têm ajudado muito pouco. Para estas, os conhecimentos científicos indicam que o melhor tratamento é o que é chamado de reprodução assistida. A reprodução assistida é um conjunto de técnicas que visam a melhorar a fertilidade do casal. Nessas técnicas são utilizados medicamentos para melhorar a ovulação da mulher, encontrar o melhor momento para ter a relação sexual, separar os melhores espermatozóides e colocá-los próximo ao óvulo ou até, se necessário, realizar o chamado bebê de proveta (fertilização in vitro).

Sempre que possível é escolhido o tratamento mais simples. Com tais técnicas, as portadoras de endometriose poderão ter as mesmas chances de gravidez que qualquer casal.

A varicocele é uma das causas mais comuns de infertilidade masculina ocorrendo em ate 40% dos homens avaliados nos centros que tratam infertilidade conjugal.

A varicocele é uma dilatação do conjunto de veias que drenam o sangue utilizado pelos testículos (plexo pampiniforme).

Essa dilatação é causada por uma inversão na direção do sangue nestas veias, ou seja, o sangue ao invés de subir pelas veias, desce de volta ao testículo.

Esse acúmulo de sangue usado (venoso) no testículo causa alterações na produção dos spz que causam diminuição na qualidade e na capacidade de fertilização do óvulo.

As alterações na qualidade dos spz são detectadas inicialmente no espermograma (análise seminal) através da constatação de mudanças na forma dos spz (morfologia alterada), diminuição da quantidade de spz (concentração) e/ou da movimentação (motilidade).

O diagnóstico da varicocele é realizado no exame físico na inspeção e palpação do cordão inguinal, uma vez que estas veias podem ser visíveis ou palpáveis na bolsa testicular.

O tratamento da varicocele é cirúrgico quando é realizada a ligadura das veias dilatadas, interrompendo o refluxo de sangue usado aos testículos. Nessa cirurgia é utilizado microscópio para a correta identificação das veias, artérias e linfáticos com o objetivo de ligar somente as veias.

O controle é feito após três, seis e até nove meses depois da cirurgia, respeitando o tempo de produção de "safras"novas de espermatozóides após a correção da varicocele. O tratamento, em média, vai causar melhora do sêmen em até 60% dos pacientes e gravidez em até 40% dos casais.

Infecções

As infecções do trato genital podem causar alterações nas vias de saída, devido a sequelas no processo de cicatrização ou na função dos espermatozóides causada por acúmulo de substâncias tóxicas.

São valorizados os sintomas atuais do paciente bem como o antecedente de doença sexualmente transmissível.
O diagnóstico é feito através da análise seminal e confirmado com a coleta de cultura e pesquisa de bactérias no sêmen e na urina.

O tratamento é realizado com antibiótico específico para a infecção existente.

Outras causas de infertilidade masculina.
Causas congênitas

Alguns problemas de nascença (malformações congênitas) podem causar infertilidade. Um exemplo importante é a criptorquidia (posicionamento dos testículos fora do escroto), que apesar da correção pode levar a infertilidade.

Existem outros problemas como as hipospádias (mal posicionamento da uretra, que impossibilita a correta deposição do sêmen no fundo da vagina, impossibilitando a gravidez.

Normalmente são problemas verificados no exame físico do paciente e o tratamento é o específico para cada doença.

Genéticas

As causas genéticas são importantes em pacientes que não tenham espermatozóides no ejaculado (azoospermia) ou que apresentem uma concentração inferior à cinco milhões de espermatozóides por mililítro de sêmen (oligozoospermia severa). Neste grupo podemos encontrar uma causa genética em até 25% dos pacientes, tornando importante a pesquisa genética que é realizada através do cariótipo de banda G e da pesquisa de microdeleção no cromossomo Y.

Outra causa importante é a agenesia congênita bilateral dos vasos deferentes que é determinada pela existência de uma mutação no gene causador da fibrose cística pulmonar e se manifesta clinicamente como azoospermia. O diagnóstico é feito no exame físico quando não se acham os ductos deferentes no cordão inguinal. A investigação é complementada com a pesquisa de mutação para fibrose císitica no casal antes do tratamento.

Hormonais

Alterações no comando hormonal da produção de espermatozóides levam à infertilidade. Essas alterações podem estar nos locais de produção dos hormônios (hipófise ou testículos) ou nos locais de ação destes hormônios (tecidos periféricos).

Alterações no comando hormonal da produção de espermatozóides levam à infertilidade. Essas alterações podem estar nos locais de produção dos hormônios (hipófise ou testículos) ou nos locais de ação destes hormônios (tecidos periféricos).

O tratamento específico é possível para alguns casos e baseia-se na reposição hormonal.

Idiopáticas

São chamadas de idiopática todas as causas que são desconhecidas até o presente momento. Classificamos como idiopática as causas cuja a investigação foi concluída e nenhuma alteração dos exames foi encontrada.

Nestes casos é importante ressaltar que nenhum tratamento clínico empiríco é justificável devido a ausência de benefícios e , principalmente, a possibilidade de piora do quadro dependendo da medicação utilizada.